Leeftijd

Leeftijd

  • 1/12

  • jonger dan 30 jaar
    30-44 jaar
    45-54 jaar
    55-64 jaar
    65-74 jaar
    75-84 jaar
    ouder dan 85 jaar

     Lengte

    Lengte

  • 2/12

  •  Gewicht

    Gewicht

  • 3/12
  • minder dan 50 kilo
    50-69 kilo
    70-89 kilo
    90-109 kilo
    110-129 kilo
    130-149 kilo
    meer dan 150 kilo

     Postuur

    Postuur

  • 4/12

  • normaal postuur
    brede schouders
    brede heupen
    brede schouders en brede heupen

     Temperatuur

    Temperatuur

  • 5/12

  • ik heb het niet koud en niet warm in bed
    ik heb het vaak warm in bed
    ik heb het vaak koud in bed

     Bijzonderheden

    Lichamelijke bijzonderheden

  • 6/12

  • geen
    ik heb niet wegdrukbare roodheid op hiel, stuit of zitbeenderen
    ik heb doorligwonden
    ik heb heup- en/of bekkenklachten
    ik heb lage rugklachten
    ik heb midden-hoge rugklachten
    ik heb nekklachten
    ik heb last van mijn schoudergewrichten
    ik heb vaak last van slapende ledematen
    ik ben allergisch voor huisstofmijt
    ik heb last van wol irritatie
    er zijn andere punten waarmee rekening moet worden gehouden

     Transpiratie

    Ik transpireer....in bed

  • 7/12

  • niet
    nauwelijks
    matig
    sterk
    zeer sterk

     Huidig matras

  • 8/12

  • Kies met de pijltjes de afmeting van uw
    huidige matras.
    Lengte Breedte  

    Ik slaap nu op een ... matras
    traagschuim
    latex
    koudschuim
    pocketveer
    bonell vering
    polyester
    anders
    weet niet

    Leeftijd huidig matras
    4 jaar of jonger
    5 of 6 of 7 jaar
    8 of 9 of 10 jaar
    Ouder dan 10 jaar

     Bedbodem

    Mijn matras moet ... op een verstelbare bodem liggen

  • 9/12
  • niet
    wel

    Advies

  • 10/12

  • Ik wil graag advies over:
    matrassen
    hoofdkussens
    zitkussens
    matrassen en hoofdkussens
    matrassen, hoofdkussens en zitkussens

    Dit formulier is voor:
    mijzelf
    mijn partner
    iemand anders

    Hoe beoordeelt u zelf uw eigen nachtrust:
    zeer goed
    goed
    matig
    slecht
    zeer slecht

    Afmeting matras

    Mijn voorkeur gaat uit naar

  • 11/12
  • éénpersoons matras
    twee eenpersoons matrassen
    een tweepersoons matras

    Contactgegevens

  • 12/12
  • Hoe heeft u Decupré voor het eerst gevonden?

    vanuit de gezondheidszorg (bijv. ziekenhuis of fysiotherapeut)
    vrienden/bekenden
    Google of andere zoekmachine
    Facebook
    TV
    anders, namelijk:

    Uw contactgegevens

    Uw naam:
    Aanhef: Dhr.
    Mevr.
    Uw e-mail:
    Uw tel.nr.: